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Eventualmente las CVP son acopladas a los ciclos normales, apareciendo justo después de cada onda T normal en un patrón bigémino, así al menos la mitad de las despolarizaciones ventriculares son CVP. Aun con un pulso de frecuencia de 80/min., existe al menos 40 CVP por min. El foco ventricular solitario está realmente volviéndose irritable… ¿quizás la concentración de oxígeno está disminuyendo por un espasmo coronario? ¿O una ligera obstrucción coronaria? ¡Es mejor que inspeccione su paciente! (páginas 139, 140).
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Mientras que el O2 del paciente disminuye más abajo, el foco ventricular se vuelve
aún más irritable y emite una serie corta de descargas rápidas, las cuales son registradas en el monitor como CVP uno detrás del otro. Tres o más de estos CVP consecutivos son conocidos como taquicardia ventricular (TV), la cual conduce al corazón a una frecuencia de 150 – 250 pulsos por minuto. Esto es extremadamente rápido para un corazón de edad mayor, si la TV es sostenida. Solo para estar seguro, tome un breve vistazo a los segmentos ST (páginas 266, 267, 271) e inspeccione las ondas Q (páginas 272 – 281). Inspeccione las vías respiratorias del paciente, pregunte al paciente acerca de molestias en el pecho; entonces considere los medicamentos.
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Algunas veces con una hipoxia severa y aguda, más de un foco ventricular se convierte en irritable y se descargan múltiples focos irritables. Debido a que cada foco produce su propio CVP distintivo, uno puede ver CVP con diferente forma (CVP multifocal) en la pantalla del monitor. Por ejemplo, si un infarto agudo o un embolismo pulmonar agudo está causando una hipoxia ventricular súbita, esta situación puede deteriorase rápidamente a una arritmia mortal. Inspeccione las vías respiratorias y todos los signos de emergencia (páginas 266 – 290). ¡Éste es un momento para actuar rápidamente! (páginas 142, 167 – 170).
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Los focos ventriculares extremadamente irritables pueden producir un Torsades de Pointes o aleteo ventricular, cualquiera de los cuales puede convertirse rápidamente en una fibrilación ventricular. Durante cualquiera de estas arritmias, los ventrículos son contraídos a una frecuencia de 250 a 350 por minuto. No solo esto es excepcionalmente inseguro para un corazón normal, a esta frecuencia rápida los ventrículos no pueden llenarse efectivamente con sangre entre los latidos; por lo tanto, la descarga cardíaca es mínima (páginas 158, 161, 162, 167 – 170). Estas arritmias pueden conducir a unas consecuencias graves. Quizás usted necesitará ayuda inmediatamente.
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La fibrilación ventricular es registrada como una actividad caótica. Ésta requiere Resucitación Cardio Pulmonar inmediata y desfibrinación (páginas 167 – 170). ¡Haga una llamada de emergencia ¡Esto no es una práctica o un entrenamiento, usted debe actuar inmediatamente!
Es obvio que al estar atento a estos eventos en un monitor cardíaco, usted hubiera podido haber prevenido o al menos haber estado mejor preparado para lidiar con la aparición de una fibrilación ventricular. Si usted inspecciona trazos viejos que fueron registrados inmediatamente antes de una fibrilación ventricular, usted verá la progresión de estos signos de advertencia. Inspeccione rutinariamente al paciente cuando estos (aparentemente inocuos) signos de alarma aparezcan. Eventualmente usted preverá una tragedia.
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Sea vigilante de la presencia espontánea de problemas de conducción sutiles. Estos cambios agudos son valiosos signos precursores de advertencia, pero usted solo los notará si usted está conciente de sus detalles. El cuidado responsable de un paciente requiere una vigilancia constante.
Otro paciente tuvo una derivación del pecho en el ECG de apariencia normal y no
específica en el monitor, pero coincidente con una “indigestión severa” (las palabras del paciente), su registro en el monitor cambió a lo que sigue a continuación.
La presencia súbita de la elevación del segmento ST significa un herida de isquemia aguda (páginas 266 – 267). También sus ondas T están ahora invertidas (páginas 264, 265). Éste es el momento de comparar rápidamente sus observaciones con los trazos previos del paciente para ver si éste es de por cierto agudo. Elimine un infarto sin onda Q (página 267). Al observar las otras derivaciones de las extremidades y las otras derivaciones del pecho usted puede localizar la ubicación general de la isquemia y aun determinar
cuál vaso coronario está causando el problema (páginas 275 – 294).
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De pronto el monitor muestra un bloqueo AV Wenckebach (de segundo grado), una serie de ciclos sucesivos con alargamientos progresivos del intervalo PR hasta que una onda P final está parada por si sola (páginas 180 – 184). Aunque su apariencia en las frecuencias cardíacas rápidas no es de gran preocupación; a las frecuencias cardíacas normales, éstas generalmente indican un problema de conducción en el Nódulo AV, debido comúnmente a una isquemia o a una enfermedad degenerativa del Nódulo AV. Algunas veces los agentes que simulan o inducen un tono parasimpático tienen la culpa de esto.
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Mientras observa unas series de ciclos normales con intervalos PR normales y consistentes, usted nota una onda P solitaria sin una respuesta QRS. Si el “beep” audible está encendido, usted quizás habrá notado que un “beep” (QRS) en las series está obviamente perdido. Aun cuando uno desarrolla una “sordera al tono” monótono de los “beeps” regulares, es interesante que un “beep” perdido (o aun, uno prematuro) llamará su atención.
En este caso, el complejo QRS faltante representa un bloqueo AV Mobitz intermitente (de segundo grado), un precursor de alarma de un bloqueo AV (de tercer grado) completo y serio (páginas 181 – 184, 199, 200, 305). Éste es siempre el caso si el paciente tiene un Bloqueo del Haz de la Rama pre-existente.
Como un bombillo de luz que parpadea advirtiendo que el bombillo está apunto de quemarse (y fallar en conducir la electricidad), un evento (un QRS perdido) sin conducción del sistema de conducción ventricular anticipa un bloqueo AV completo inminente. Aunque se vea insignificante, éste es un signo de advertencia importante. Por favor, no lo olvide.
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Un paciente en descanso está leyendo el periódico calmadamente. Su monitor muestra la derivación MCL1, la cual es análoga a la V1 pero éste es registrado por tres electrodos en la región anterior del pecho. Ella está cómoda y tiene una frecuencia normal y un ritmo regular.
De repente ella actúa agitada, y su rostro se ve un poco pálido, pero ella continúa leyendo. Su monitor muestra el mismo ritmo regular y una frecuencia normal ligeramente rápida. ¿Hay alguna necesidad de preocupación?
El proveedor de cuidados médicos astuto notó en el monitor algo más que la evidencia de un Bloqueo del Haz de la Rama Derecha (R,R’ de la QRS ampliada en la derivación derecha del pecho (páginas 191 – 196) y quizás una onda T ligeramente invertida (página 313). Estos cambios sutiles y casi perceptibles en el monitor fueron los únicos signos tempranos que el paciente tuvo de una embolia pulmonar (páginas 312, 313). Un agudo y espontáneo Bloqueo del Haz de la Rama Derecha es siempre sospechoso de una embolia pulmonar. Y por cierto… la apariencia del CVP nos dice que su corazón se está volviendo isquémico.
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Otro paciente sedado está recobrándose después que él casi muere en un accidente de carro serio. Él sufrió múltiples fracturas de huesos y acaba de regresar al cuarto después de múltiples procedimiento quirúrgicos. Su monitor, que también registra la derivación MCL1, mostró originalmente una frecuencia normal, un ritmo normal, y ningún signo de problemas cardíacos. Ahora usted observa el monitor y ve lo siguiente.
Puesto que el MCL1 es realmente una derivación improvisada V1, usted sabe que por la magnitud de la onda R incrementada y la depresión del segmento ST que el paciente ha desarrollado súbitamente en la Derivación V1 (y porque usted es tan inteligente) que ésta es una advertencia clara de un infarto posterior real (páginas 283 – 288). Usted puede estar orgulloso de si mismo. Claro que esto debe de ser verificado con un ECG de doce derivaciones y un trabajo de laboratorio apropiado. Luego usted nota unos CVP multifocales que pueden predecir una arritmia ventricular mortal pendiente. Nosotros estamos tan acostumbrados a buscar ondas Q significativas, que es fácil de pasar por alto lo obvio.
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Otro paciente está semi-comatoso y no parece requerir mucho cuidado inmediato. Su monitor, que registra la Derivación I, muestra una frecuencia normal y un ritmo normal. En general, sus trazos se ven muy bien, ¿No le parece?
El registro de la Derivación I es muy tajante y muestra tan buenos detalles que el monitor fue dejado en esta derivación. El proveedor de cuidados médicos que está observando este monitor notó algunos cambios muy sutiles. La frecuencia, el ritmo, y todos los otros parámetros cardíacos permanecen normales. Bostezo… ¿Es hora para una pequeña conversación con el colega o el monitor está mostrando una advertencia que necesita atención?
La derivación I inicialmente mostró una frecuencia normal y un ritmo normal con un complejo QRS normal derecho que son típicos de un eje QRS normal en un monitor cardíaco. La frecuencia y el ritmo permanecen normales. Pero ahora, el QRS, aunque de un ancho normal, está principalmente negativo en la Derivación I, por lo tanto, sabemos que el paciente ha tenido un cambio agudo en el eje QRS.
Este monitor está mostrándonos que el paciente ahora tiene una Desviación del Eje Derecho (DED) (página 222). Este cambio agudo de un eje normal (dos pulgares hacia arriba) a la DED es típico de un hemibloqueo posterior agudo (páginas 300, 301).
Al haber leído Dubin: Interpretación de ECG, el observador conoce que el hemibloqueo agudo está más a menudo asociado con un infarto agudo. El paciente tuvo un infarto serio y el signo más temprano fue un cambio agudo en el eje QRS fuera del rango normal. Sepa esto.
Si usted disfrutó esta presentación y la encontró informativa y con significado, por favor déjenos oír de usted.
